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▒ QUESTION 5년전 암진단비 청구 가능여부 확인위해 보험회사 콜센터에 문의하였더니 청구 대상이 아니라고 안내 받고 보험금 청구를 하지 않았습니다. 얼마전 뉴스를 접하고 청구를 하려고 하니 소멸시효가 완성되어 보험청구가 불가능하다고 합니다. ▒ ANSWER 현재 보험금 청구권의 소멸시효는 3년입니다. 여기서 소멸시효의 기산점은 민법 제166조에 따라 '권리를 행사할 수 있는 때' 가 됩니다. 그리고 암진단비의 소멸시효 기산점은 조직검사 결과일(조직검사 결과지 상의 보고일자)을 기준으로 합니다. [대법원 1997.11.11. 선고 97다36521 판결]에 의하면 피해자가 스스로 자동차를 운전하다가 사망한 사고에 관해 보험회사가 보험금청구권자에게 그 사고는 면책 대상이어서 보험금을 지급할 수 없다는 내..
갑상선암 림프절전이 암진단비 전액지급 가능 갑상선암 림프절전이의 경우 갑상선암은 원발암, 림프절전이는 속발암에 해당한다. 즉 갑상선 부위로부터 암이 발현한 뒤 그 주변의 림프절로 전이가 된 것을 의미한다. 이때 의사는 질병분류코드 C73(갑상선암) 이 명기된 진단서를 발행하거나 C73 + C77(림프절 전이) 가 함께 명기된 진단서를 발행하기도 한다. 코딩지침상으로는 딱히 무엇이 잘못되었다고 말하기는 어렵다. 여하튼 보험에서는 어떠한 진단서를 가지고 청구를 하더라도 '암진단비 지급 여부를 판단함에 있어 원발암을 기준으로 한다' 는 약관 조항에 따라 원발암인 갑상선암으로 보아 암진단비의 일부(10-20%)만을 지급하게 된다. 갑상선암 림프절전이 분쟁의 해결 상술한 바와 같이. 실무에서는 갑상선암 청구건의 ..
자살 보험금 지급기준 [손해보험] 손해보험에서의 자살 상해사망보험금 지급기준은 보험 가입시기에 따라 다른데, 2010.4.1 이전 상품의 경우 무조건 면책이며, 2010.4.1 이후 상품의 경우 '심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 지급한다' 라는 예외 조항을 두고 있어, 조건부 면책조항이다. 상해사고의 입증책임은 청구권자에게 부여된다. 즉 심신상실임을 스스로 입증할 수 있어야 한다. 하지만 현실적으로 비전문가가 이를 입증하기란 상당히 어려운 과제임이 틀림없다. 입증방법 [자살과 관련한 판레 中] 대법원 2011.4.28.선고2009다97772판결 망인이 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망한 것인지에 관하여 보건대, 상법 제659조 제1항 및 제732..
[Question] 방광암 진단을 받았습니다. 보험회사에서는 상피내암(제자리암)이라면서 암진단비의 20%만 지급한다고 합니다. 사실인가요? [Answer] 방광암의 경우 70-80% 가 근육층을 침윤하지 않은 비침습 방광암(표재성 방광암)에 해당합니다. 보험회사가 암진단비의 20%만 지급하겠다고 하는 것은, 아마도 질문하신 분께서 '근육층을 침윤하지 않은 비침습 방광암'으로 진단을 받았기 때문이라고 사료됩니다. 이는 조직검사 결과지를 통해서 확인할 수 있는데, Non Invasion(비침습) 이라고 기재가 되어 있다면, 비침습 방광암(표재성 방광암)으로 볼 수 있습니다. 그럼 보험회사의 주장이 과연 옳은것일까요? 현재 의료계에서는 '비침습 방광암(표재성 방광암)'을 악성종양 코드인 C67을 부여해야한다는..
진단서에 체크된 임상적 추정과 최종진단 분쟁 우리가 다양한 용도로 발급받게 되는 진단서상에는 진단명과 함께 임상적 추정(r/o) 혹은 최종진단(final diagnosis) 이라는 항목에 체크가 되어 발행된다. 여기서 임상적 추정이라함은 말그대로 추정(의증)이다. 수많은 질환은 그것을 확진할 수 있는 고유의 검사방법들이 존재한다. 즉 확진할 수 있는 검사(혈액검사, 내시경검사, 조직검사, 방사선검사 등)가 이뤄지지 않은 상태에서 징후(sign)만으로 진단서가 발행케 되면 임상적추정(r/o)이라는 항목에 체크가 되어 지는 것이다. 임상적 추정 진단서 분쟁 개인보험에서 어떤 특정한 진단(암진단비, 심근경색진단비, 뇌혈관진단비, 뇌졸중진단비, 수술비, 입원비 등)을 담보하는 상품의 경우, 임상적추정이 아닌 최..
추락사 상해사망보험금 분쟁 상식적인선에서 추락사는 상해가 맞으나 여러가지 정황에 의해 자살로 판단하는 경우가 있다. 특히 보험회사 입장에서는, 자살시 고의사고 면책이 가능하므로 추락사 청구건은 무조건 현장심사 대상이기도 하다. 문제는 보험회사가 자살로 볼 수 있는 근거들을 대거 수집하기 때문에, 심사가 끝날때즈음에는 자살이라고 봐도 의심이 되지 않을 정도의 근거가 만들어 진다는 점이다. [보험회사의 목표 = 손해율 절감] 즉, 분쟁 청구건의 경우 면책 사유를 찾기 위해 부단히 노력하게 된다. 추락사 상해사망보험금 받기 위해서는? 사체검안서상의 자살 체크 여부, 사고경위, 자살로 볼 수 있는 주변 정황등이 면부책여부의 중요한 열쇠라 할 수 있는데, 분쟁을 최소화 하기 위해서는 상해의 입증책임이 보험청구권자..
근재보험 보상 청구시 반드시 체크할것 근재보험이란, 사업주의 손해배상책임을 담보하는 보험을 말한다. 보통 업무상재해의 경우 산재처리를 하게되고, 산재에서 초과(산재로부터 받지 못한 금액)되는 손해가 있는 경우 근재보험을 통해 추가 보상을 받을 수 있다. 다만, 보상 산정 방식이 산재와 다르기 때문에 적절한 보상을 받기 위해서는, 반드시 체그하여야 할 것이 있으므로 아래를 참고하도록 하자. 근재보험 보상 산정의 쟁점 과실, 소득, 장해 근재는 산재(무과실책임)와는 달리 과실책임주의이므로 과실상계를 적용하게 된다. 이는 피재자의 과실이 클수록 근재로부터 추가로 받게될 손해액배상금이 줄어든다는 것을 의미(심지어는 없을 수도 있다)한다. 간혹 사업주의 요구에 의해 사용자의 과실을 축소, 은폐하여 사고경위를 진술..
상해보험금 분쟁에 대해 알아보자 상해란 무엇? 상해란, 손해보험에서서 사용되는 용어로 보험 약관에서는 '급격하고도 우연한 외래의 사고' 로 정의하고 있다. 추락, 충돌, 교통사고 등과 같이 누가 봐도 상해 라고 인식할 수 있는 명확한 사고부터 의료사고, 약물중독, 자살, 탈수, 패혈증, 사고로 입원 중 발생한 폐렴으로 인한 사망사고, 그 外 질병과 상해가 혼재된 사고 등과 같이 상해여부가 불명확한 사고들...우리 일상에는 크고 작은 다양한 사고들이 존재하며, 그 중심에서 상해 담보와 관련 한 끊임없는 분쟁이 발생하고 있다. 상해보험금 분쟁의 문제점 일반상해후유장해, 고도상해후유장해, 상해사망보험금 등 상해와 관련된 담보는 대부분이 고액으로 구성되는 것이 특징인데, 위에 언급한 바 처럼 '급격하고도 우연한..
진구성 뇌경색 진단비 분쟁에 대해 알아보자 ' ' 진구성 뇌경색이란? 뇌경색이긴 하지만 진구성, 즉 오래되었다는 의미이다. 검사결과지상에 OLD 라는 단어가 붙게 되는데 이는 뇌경색이 발현이 오래전부터 있었다는 것이며, 결론적으로 뇌경색의 만성(chronic), 퇴행성(degenerative)임을 의미한다. 뇌경색(brain infarct) 진단을 담보하는 보험에서 흔하게 발생되는 분쟁 사유가 뇌경색의 발생 시기, 뇌경색 발병 후 후유증이 없는 경우이다. 이는 진구성 뇌경색 or 열공성 뇌경색이라는 이름으로 불려지는데, 이로 인해 뇌경색의 코드인 I63 대신 I67, I69, G44, G45 등의 코드가 부여되어 결국 진단비 지급 거절이라는 결과로 귀결된다. 실상 보험약관에는 질병분류코드를 기준으로 지급..
결장의 제자리암종 (D01)암진단비 전액 보상 가능할까? 결장은 대장을 이루는 부분 중 하나로 상행결장, 횡행결장, 하행결장, S자결장으로 구분된다. 여기서 결장의 제자리암종이라 함은 결장에 발생한 신생물이 상피층 or 점막내까지 침윤한 경우에 부여되는 진단이다. 진단서에 기재되는 질병분류코드는 D01 이며, 암보험 약관에서는 D01-D09 까지를 제자리암종을 분류하고 암진단비의 10-20%까지만 지급하고 있다. 결장의 제자리암종 (D01) 암진단비 분쟁 이유 엄밀히 따지면 상피층(epitherium)에 국한된 경우만을 제자리암종으로 보아야 하는데, 현재 KCD(한국표준질병사인분류) 코딩 지침으로는 상피층 뿐만 아니라 점막내 침윤한 경우까지 D01 코드 부여가 가능토록 되어있어 분쟁이 발생하고 있다. 사..