목록◎ 개인보험/암진단비 (78)
【보상어드바이저】
갑상선암 림프절전이 암진단비 전액지급 가능 갑상선암 림프절전이의 경우 갑상선암은 원발암, 림프절전이는 속발암에 해당한다. 즉 갑상선 부위로부터 암이 발현한 뒤 그 주변의 림프절로 전이가 된 것을 의미한다. 이때 의사는 질병분류코드 C73(갑상선암) 이 명기된 진단서를 발행하거나 C73 + C77(림프절 전이) 가 함께 명기된 진단서를 발행하기도 한다. 코딩지침상으로는 딱히 무엇이 잘못되었다고 말하기는 어렵다. 여하튼 보험에서는 어떠한 진단서를 가지고 청구를 하더라도 '암진단비 지급 여부를 판단함에 있어 원발암을 기준으로 한다' 는 약관 조항에 따라 원발암인 갑상선암으로 보아 암진단비의 일부(10-20%)만을 지급하게 된다. 갑상선암 림프절전이 분쟁의 해결 상술한 바와 같이. 실무에서는 갑상선암 청구건의 ..
[Question] 방광암 진단을 받았습니다. 보험회사에서는 상피내암(제자리암)이라면서 암진단비의 20%만 지급한다고 합니다. 사실인가요? [Answer] 방광암의 경우 70-80% 가 근육층을 침윤하지 않은 비침습 방광암(표재성 방광암)에 해당합니다. 보험회사가 암진단비의 20%만 지급하겠다고 하는 것은, 아마도 질문하신 분께서 '근육층을 침윤하지 않은 비침습 방광암'으로 진단을 받았기 때문이라고 사료됩니다. 이는 조직검사 결과지를 통해서 확인할 수 있는데, Non Invasion(비침습) 이라고 기재가 되어 있다면, 비침습 방광암(표재성 방광암)으로 볼 수 있습니다. 그럼 보험회사의 주장이 과연 옳은것일까요? 현재 의료계에서는 '비침습 방광암(표재성 방광암)'을 악성종양 코드인 C67을 부여해야한다는..
결장의 제자리암종 (D01)암진단비 전액 보상 가능할까? 결장은 대장을 이루는 부분 중 하나로 상행결장, 횡행결장, 하행결장, S자결장으로 구분된다. 여기서 결장의 제자리암종이라 함은 결장에 발생한 신생물이 상피층 or 점막내까지 침윤한 경우에 부여되는 진단이다. 진단서에 기재되는 질병분류코드는 D01 이며, 암보험 약관에서는 D01-D09 까지를 제자리암종을 분류하고 암진단비의 10-20%까지만 지급하고 있다. 결장의 제자리암종 (D01) 암진단비 분쟁 이유 엄밀히 따지면 상피층(epitherium)에 국한된 경우만을 제자리암종으로 보아야 하는데, 현재 KCD(한국표준질병사인분류) 코딩 지침으로는 상피층 뿐만 아니라 점막내 침윤한 경우까지 D01 코드 부여가 가능토록 되어있어 분쟁이 발생하고 있다. 사..
본태성혈소판증가증 [D47.3] 고액암 진단비 분쟁 본태성혈소판증가증? 본태성혈소판증가증이라 함은 골수거핵구의 이상한 증식에 의하여 혈소판수가 증가하게 되어 출혈증상과 더불어 혈전형성경향을 나타내는 질환을 말한다. 고액암을 받을 수 있을까? 암진단비의 지급기준은, 조직검사, 혈액검사에 대한 현미경소견을 기초로 한다. 더하여 암으로 분류되는 질병분류코드에 해당되어야 한다. 질병분류코드 D47.3에 해당되는 본태성혈소판증가증 원칙적으로만 본다면, 고액암 지급 대상은 아니다. 다만 질환의 특성 상 치료방법, 예후가 C96 코드를 부여받는 조혈계암과 비슷하다보니 임상학적으로 본다면, 분명 고액암으로 인정되어야 한다. [보상어드바이저] 블로그 운영자는 현재 법무법인에서 보상전문가로 활동중으로 보험회사와의 대등한 ..
뇌수막종 암보험금 받을 수 있을까? 양성 뇌수막종 암으로 볼 수 있나? 뇌수막종은 90% 이상이 양성 종양으로 종양의 성향만으로 보면, 일반 양성 종양과 다를게 없다. 다만, 종양이 발현한 위치가 신경이나 혈관이 밀집되어 있는 곳이라면, 얘기는 달라진다. 절제적 수술이 불가능해 질 뿐 아니라, 종양이 신경이나 혈관을 건드리는 경우 신경학적 장해로 이어질 수 있기 때문이다. 이렇듯 일반 장기에 발생한 종양보다도 위험한 뇌수막종을 조직학적 성격이 양성이라는 이유만으로 암 보험금 지급 대상이 아니라는 점은 암보험의 개발 취지 측면에서 본다면 형평성에 어긋난다고 볼 수 있다. 뇌수막종 암 보험금 지급 가능성 위에 언급한 바와 같이 원칙적으로는 암 보험금 지급 대상이 아니다. 하지만 임상에서는 암에 준하여 치료를..
진성적혈구증가증 [D45] 고액암 진단비 보상 가능할까? [Question] 진단서에 D45가 기재된 진성적혈구증가증 진단을 받았습니다. 암진단비 청구가 가능한가요? [Answer] 먼저 진성적혈구증가증(polycythemia vera)은 적혈구의 수치가 정상치 이상으로 증가하는 질환으로 이차성 적혈구과다증과 달리 골수(bone marrow)자체의 문제로 야기되는 질환입니다. 혈액검사를 통해 진단이 가능하고, 유전자검사, 골수검사를 통해 확진을 하게 됩니다. 아시다시피 진성적혈구증가증은 혈액암으로 알려져 있고, KCD(한국표준질병사인분류) 5차 개정시 D코드 임에도 불구하고 암으로 분류되어 현재는 암진단비 지급 대상입니다. 다만, 고액암으로 볼 수 있을 것인가에 대한 분쟁이 문제가 되고 있는데, 보험회사..
기스트 [GIST] 암진단비 받을 수 있을까요? 기스트 [GIST] 라고 불리우는 위장관기질종양을 암으로 볼 수 있을 것인가에 대한 분쟁이 잦다. 임상에서는 GIST의 예후 측면에서 볼 때, 암에 준하는 정도의 질환으로 인식되고 있으며 그에 따른 암 진단 기준을 마련해 두고 있다. 하지만 불과 몇년전까지만 해도, 암 진단 기준이 제각각이어서 암진단비 지급 분쟁을 야기하곤 했다. 물론 지금도 의사들간의 견해 차이가 있어 분쟁 발생은 여전하다. 이처럼 GIST 암 진단의 분쟁 이유는 암보험에서 바라보는 GIST와 임상에서 판단하는 기준이 상이함으로 인하여 분쟁이 발생하게 되는 것이다. 암진단비 지급 가능성 열려있어... 물론, GIST를 모두 암으로 볼 수는 없다. 다만 일반적인 신생물과는 다른 또 다른 특..
혈액암의 고액암 보상 분쟁 암을 담보로 하는 암보험은 일반암 진단비 外 고액암 진단비라는 담보를 별도로 특약으로 구성하여 판매하고 있다. 말 그대로 일반암 진단비의 2배 이상 가까이 되는 진단비를 지급하겠다는 것으로, 여기에는 뇌암, 백혈병, 림프종, 뼈/관절연골의 암이 해당된다. 문제는 혈액암에 해당됨에도 불구하고, 고액암으로 인정하지 않으려 하는 진단이 존재한다는 것이다. 아무래도 보험회사 입장에서는 혈액암의 범위를 축소해야 손해율을 낮출 수 있기 때문이기도 한데, 그렇다고 그 범위를 자의적으로 축소한다는 것은 타당하지 않다. ▒ 분쟁이 되는 혈액암의 종류 D45.0 진성적혈구증가증 D46.0 골수이형성증후군 D47.1 만성골수증식질환 D47.3 본태성혈소판증가증 D47.4 골수섬유증 D47.5 만성..
두개인두종 암보험금 보상 가능할까? 두개인두종이란? 두개인두종(craniopharyngioma)은, 뇌하수체와 뇌 사이에 있는 상피조직에서 생기는 종양으로서 대부분 양성종양으로 알려져 있다. 뇌하수체에 인접하여 뇌하수체종양과 동일한 내분비장애가 발생할수 있으며, 종양이 인근의 시신경 등을 압박하는 경우 실명 등의 신경학적장해가 동반될 수 있다. 이처럼 뇌에 발생한 종양은 조직학적 성격이 양성종양이라 하더라도 그 후유증이 상당히 크기 때문에 임상에서는 악성종양으로 간주하고 있다. 왜 분쟁이 발생하는가? 보험약관에서 정하고 있는 암보험금의 지급기준은, 조직검사를 바탕으로 판단하고 있으며, 종양의 성격이 악성(carcinoma)인 경우에 인정하고 있다. 즉, 양성종양(benign tumor))인 두개인두종은 ..
송과체종양 암진단비 보상 가능할까? 송과체종양 암진단비 지급에 대한 Question 어머니가 송과체종양 진단을 받으셨습니다. 종양이 위험한 부위에 자리잡고 있어 절제 수술이 아닌 방사선치료를 하게 되었습니다. 보험회사에 문의하였더니 양성종양이라 암진단비 대상이 아니라는 답변을 받았습니다. 정말 암진단비 청구가 불가능한지요? 진단비 분쟁 Answer 먼저 송과체는 머리의 가운데에 위치한 솔방울 모양의 내분기기관으로 멜라토닌을 만들고 분비하는 기능을 가지고 있는 기관입니다. 송과체종양이라함은 좌우 대뇌반구 사이의 셋째 뇌실 뒷부분에 위치하고 있는 송과체 부위에 종양이 발생한 경우라 할수 있습니다. 송과체종양의 대부분이 양성종양입니다. 암진단비의 지급기준은 조직검사결과지를 토대로 판단하게 되어있어 실제로 양성..