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【보상어드바이저】
중요한내용을 듣지 못했다면 설명의무위반 검토 필요 보험업법에서는 보험회사의 건전한 경영과 상품운용을 위해 보험자과 가입자 쌍방에게 적절한 의무와 권리를 부여하고 있다. 만일 어느 한쪽이 의무를 위반하여 상대방에게 피해를 입혔다면 약관에 명시된 바대로 패널티를 입게 된다. 보험자는 청약 시 가입자에게 약관을 교부 하고 설명의무를 지게 되는데 말 그대로 보험약관을 교부하고 약관상 중요한 사항을 설명해야 한다는 의무이다. 약관의 모든 내용을 설명 할 필요는 없고 가입자가 계약 체결를 하는데 있어 영향을 줄 만한 사항만 셜명하면 되는 것이다. 그 내용은 보험료, 보험금액, 보장하는 손해, 보장하지 아니하는 손해, 청약서상의 기재내용 변경 등이다. 만약 이를 설명하지 않는다면 그 설명하지 않은 내용을 계약사항에 ..
외상이냐 질병이냐 그것이 문제로다 오늘은 배상의학과 사적보험에서 외상여부를 놓고 잦은 논쟁을 일으키는 근골격계질환 중 대표적인 반월상 연골파열(Meniscal Tear)에 대해서 알아보고자 한다. 무릎(슬관절)은 단일방향으로 굴곡이 일어나는 경첩관절이다. 출입문 또는 가구를 다는데 쓰이는 철물과 같은 구조와 같다고 하여 붙여진 이름이다. 경첩관절은 여타 관절의 구조보다 안정성면에서 떨어지기 때문에 이와 같은 불안정성을 보완해줄 수 있는 구조물이 필요하다. 그 구조물은 전후방십자인대 내외측부인대도 있지만 가장 중추적인 역할은 반월상 연골이 하고 있다. 반월상 연골은 반달 모양과 비슷하여 반월(半月) 상이라 불리며, 이는 대퇴골과 경골 사이 관절면에 위치하여 하중에 따른 충격을 흡수 해주는 완충 역할을 한다..
뇌종양의 성격을 확실히 알기 위해서는 원칙적으로 조직검사를 시행하여야 한다. 그리고 그 결과에 따라 착한종양(양성뇌종양), 나쁜종양(악성암), 착한 것 같기도 나쁜 것 같기도 한 종양(경계성종양)으로 구분하게 된다. 착한종양은 천천히 자라나기 때문에 주변조직으로의 증식이 거의 없는 반면, 나쁜종양은 매우 빠른 속도로 자라나 주변조직으로의 침윤 파괴적인 증식을 보인다. 착한 것 같기도 나쁜 것 같기도 한 종양은 불확실하기 때문에 지속적인 관찰이 요구된다. 뇌종양의 경우 MRI 검사만으로도 종양의 성격을 높은 수준으로 파악할 수 있어 타 부위의 종양과 달리 조직검사가 선행되지는 않는다. 이는 생명과 직결되는 뇌 부위 특성 상 어쩔 수 없는 것으로 치료적인 부분에서는 큰 문제가 없으나, 개인보험을 가입한 경우..
소멸시효의 제도는 권리를 행사할 수 있는 자가 일정한 기간내에 그 권리를 행사하지 않으면 법적으로 그 권리를 소멸시키는 제도이다. 소멸시효 제도의 취지는 법률문제로 인한 분쟁을 조기에 차단하고, 상거래의 안정성을 위한 것으로 민사채권은 10년, 상사채권은 5년, 보험금 청구권은 3년이다. (2015년 3월 부터 시행하였으며, 이전에는 2년이었다) 이렇듯 보험청구권 소멸시효는타 채권에 비해 그 기간이 짦아 보험분쟁의 발생이 잦다. 사실 우리 법에서는 소멸시효를 매우 엄격하게 적용하고 있기 때문에, 분쟁이라고 말하기도 애매한 것이 사실이다. 그래서 최근에 논란이 되고 있는 생명보험의 자살 재해사망보험금 대법원 판결은 많은 부분을 생각하게 한다. 권리위에 잠자는 자는 보호받지 못한다 보험에서는 각 담보마다 보..
기스트암(위장관기질종양)은 위장관(위, 공장, 회장, 십이지장, 대장, 직장 등) 전체에서 발생 할 수 있으며 유전적인 요인보다는 돌연변이성 질환으로 알려져 있는데, 수술 후에도 재발이 잘 되기 때문에 지속적인 관찰이 필요한 것이 특징이다. 보험약관 상 암진단비 지급 기준의 원칙은 병리조직검사를 통하여 악성(Carcinoma) 소견을 받아야 한다. 하지만 기스트암은, 타 부위 악성암과 견주어 임상적으로 치료방법이 까다롭고 예후가 상당히 불량함에도 불구하고 조직검사 상 경계성종양에 해당된다는 이유로 암진단비 전액 지급 대상이 아니다. 그러나 이것은 어디까지나 보험회사의 주장일 뿐, 앞서 언급한 바와 같이 임상적으로 암에 준하는 소견이 다양한 자료들에 의해 입증 가능하다면 암진단비 지급 대상에 포함 시키는 ..
CI(Critical Illness)보험은 상품 이름이 말해 주듯이 중대한,위독한,치명적인 질병으로 진단을 받는 경우 사망보험금에 준하는 금액을 선 지급 해주는 보험이다. 그 취지 만으로 보면 상당히 그럴듯 하나 약관상의 지급 기준 자체가 매우 까다롭기에 일반적으로 쉽게 받을 수 있는 보험은 아니다. 그 중 중대한 뇌졸중(Critical Stroke), 중대한 급성심근경색증(Critical Acute Myocardial Infarction), 말기 신부전증(End Stage Renal Disease), 말기 간질환(End Stage Liver Disease), 말기 폐질환(End Stage Lung Disease)등은 진단 외 그 부수적인 요건이 까다롭기에 받기 어려운 것이 사실이다. 하지만 그나마 덜 ..
사망보험금을 청구하기 위해서는 사망진단서나 시체검안서가 필요하다. 첫번째는 사망 했다는 것을 증명하기 위함이고 두번째는 사망의 원인을 파악하기 위해서다. 하지만 사망진단서(시체검안서)만으로 사망의 원인을 명확히 규명할 수 있을지는 의문이다. 사망진단서(시체검안서)의 발급은 의사의 고유권한이지만 메뉴얼에 의해 제대로 작성되지 않는다면 의미가 없기 때문이다. 이는 개인보험과도 연관성이 있기에 유족 입장에서는 매우 중요한 것이다. 의학적, 법률적 전문가가 아닌 유족이 사망진단서를 보고서 제대로 된 진단서인지를 파악하는 것은 어렵다. 개인보험의 사망보험금 담보는 일반사망보험금, 재해(상해)사망보험금, 질병사망보험금 으로 분류할 수 있다. 앞서 언급한 부분이 중요한 이유는, 사망의 원인에 따라 받을 수 있는 보험..
과거에 체험했던 병력, 즉 기왕력이라고도 불리는 기왕증은 보험분쟁에서 빼놓을 수 없는 뜨거운 감자이다. 상해보험에서 빠짐없이 출연하는 기왕증은 보험회사가 손해율을 낮추는데 매우 중요한 역할을 하고 있음은 특별히 설명하지 않아도 명백하다. 인간의 신체는 시간이 흐름에 따라 퇴화하기 마련이다. 그중 근골격계는 두드러지게 변화한다. 예를들어 골다공증 환자가 골절이 쉽게 발생하고, 체질적인 요인에 의해 추간판탈출의 가능성이 높아지는 것처럼 말이다. 이러한 계산 덕분에 기왕증을 고려하여 사고관여도를 적용하게 되고, 그 비율에 맞춰 보험금액이 삭감되는 것이다. 이는 기왕증을 키워드로 하는 감액조항 덕분이다. [다른 신체상해 또는 질병의 영향] 피보험자(보험대상자)가 보장하는 손해에서 정한 상해를 입 은 경우 이미 ..
진단서에는 알파벳과 숫자로 구성된 질병분류코드가 기재되어 발급되어 진다. 이는 수많은 병명의 고유 코드이며 넓게는 통계청의 통계목적으로 활용되고, 그밖에 다양한 분야에서 활용되어 진다. 특히 개인보험에서는 보험금 지급여부를 결정짓는 중요한 요소이기도 한데, 이러한 질병분류코드 하나로 일반암 진단비가 경계성이나 상피내암 진단비로 바뀌기도 하며, 면책코드에 해당되어 보험금을 받지 못하는 상황이 발생하기도 한다. 이와 같은 보험분쟁이 발생하는 이유는 보험금 지급을 축소하려는 보험자와 보험금을 받고자 하는 가입자의 시각 차이에서 비롯된다. 즉, 코드를 우습게 보아서는 안된다 가장 많은 분쟁을 야기하는 것이 고액의 진단비 부분이며 그 중 기스트암, 방광암, 유암종, 흉선종, 난소경계성종양, 갑상선암, 심근경색증,..
파생의 사전적 의미는 [사물이 어떤 근원으로 부터 갈려 나와 생기는 것]으로 후유장해와 관련한 분쟁사유 중 빼놓을 수 없는것이 파생장해라 할 수 있다. 보험약관에서는 하나의 장해가 관찰 방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우 에는 각각 그 중 높은 지급률만 적용한다고 명시하고 있다. 예를 들어 척수손상으로 하반신의 기능장해가 발생한 사안에서, 척수손상이라는 신경계의 장해를 입은 만큼 13번의 장해분류표에 의해 일상생활기본동작제한(ADLS)평가 (이동동작제한 장해율 20%) 가 가능하며, 추가로 다른 신체부위의 상태가 좋지 못하다면 동반 평가가 가능하다. 그 평가 결과 발목과 발가락의 기능장해 (발목 장해율 15..