일상생활기본동작제한(ADLs) 후유장해보험금 분쟁

 

 

 

◎ 일상생활기본동작제한[ADLs] 평가 방법

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개인보험(손해보험/생명보험)에서는 신경계[중추신경계(뇌시경,척수신경),말초신경계] 손상에 따른 후유증으로 인하여 일상생활에 큰 불편함을 초래한 때 아래와 같은 항목에 의해 장해평가를 받을 수 있다. 참고로 2005년 4월 1일 이후 약관에만 해당되는 것으로, 이전 약관은 별도로 참조 바란다.

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신경계 장해 항목에서, 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때에는 ⑴ 이동동작 ⑵ 음식물섭취 ⑶ 배변배뇨 ⑷ 목욕 ⑸ 옷입고 벗기 의 5가지로 나누어 일상생활에서의 수행능력을 평가하여 장해율을 측정하게 된다.

 

 

 

 

 

 

 

 

높은 장해율 때문에 

이미 예견된 보험분쟁, 그 해결책은?

 

보통 중증장해나 고도장해의 경우 50%, 80% 이상의 장해율이 되면 보험금 지급사유가 된다. 신경계장해는 대부분 높은 장해율이 예상되기 때문에, 장해진단을 받는데 있어 신중히 접근 할 필요가 있다. 단 1%의 차이로 보험금 지급이 거절되는 경우가 있기 때문이다.

보험회사는 동시감정등을 통해 장해율을 낮추려 할 수 있다. 장해의 정도가 애매한 경우 의사의 주관성만으로도 장해를 일부 낮출 수 있기 때문이다. 따라서 보험청구후의 대응도 중요하다 할 수 있겠다. 또한 신경계장해의 경우 대부분 1년 이상 치료 후 진단을 받게 되는데, 그 전에 의료실비등이 청구되는 경우 보험사에서 현장심사를 진행하여 장해청구에 미리 대비할 수 있는 근거를 만드는 기회를 줄 수도 있다.

 

※ 주의점

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신경계장해는 '신경계의 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용한다' 라는 조항에서 처럼, 반드시 신경계장해로만 평가받을 필요는 없다. 따라서 보상전문가와의 상담을 통해 본인에게 유리한 장해평가방법이 무엇인지를 미리 파악하는 것도 중요하다 할 수 있겠다.

 

 

 

 

 

 

보상어드바이저는 보험회사와의 대등한 전문성을 가지고 가입자 입장에서 도움을 드리고 있습니다. 신경계장해로 인하여 후유장해보험금 분쟁이 예상되는 경우 무료상담을 통해 해결책을 찾으시길 바랍니다.