갑상선암 임파선전이 암진단비 분쟁

 

 

 

 

갑상선암은 현재 소액암으로 분류되어 암진단비의 20%만 지급 받을 수 있다. 하지만 다른 진단과 마찬가지로 암진단비 전액을 지급받던 시절도 있었다. 이렇게 변화된 이유는 갑상선암 진단율이 크게 증가하였고, 관련 의료기술의 발전으로 완치율이 높아져 암보험의 취지로 보아 암진단비 전액을 지급하는 것은 형평성에 어긋난다는 것이 주된 이유였다.

 

진단율의 증가 = 손해율 증가 = 보험회사의 재무건전성 악화

 

 

 

 

 

 

 

갑상선암+임파선전이

암진단비 전액 지급 가능성 ↑

 

앞서 언급한 바와 같이 소액암으로 분류된 갑상선암이지만 환우들이라면 한번쯤은 들어보았을 것이다. "갑상선암도 암진단비 전액을 받을 수 있다" 는 것을 말이다. 사실 전혀 없는 얘기는 아니다. 하지만 모든 가입자에게 해당되는 것은 아니며 일부 조건이 붙는다. 첫째, 임파선전이가 있어야 하며, 둘째, 지급이 가능한 약관이어야 한다.

 

약관상으로도 지급이 분명한 것은 없다. 다만, 약관에 모호한 조항이 삽입되어 약관해석의원칙에 따라 작성자가 불이익하게 해석이 가능해야 한다. 보통 보험분쟁의 쟁점이 약관 조항의 해석 차이인 경우, 일반 가입자가 보험회사를 상대하기란 쉽지가 않다. 상대적으로 의학적, 법률적 전문성이 떨어지기 때문이다. 또한 보험청구를 진행한다고 해도 보험회사의 심사절차를 통해 면책되는 경우가 허다하다.

 

[조건]

갑상선암(C73) + 임파선전이(C77)

다의적해석이 가능한 조항이 삽입된 약관

 

 

 

▒ 관련 포스트

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보험분쟁 시리즈 # 약관해석의원칙

http://bosangadviser.tistory.com/15

 

보험분쟁 시리즈 # 질병분류코드

http://bosangadviser.tistory.com/5

 

 

 

 

 

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