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【보상어드바이저】
근재보험 보상 청구시 반드시 체크할것 근재보험이란, 사업주의 손해배상책임을 담보하는 보험을 말한다. 보통 업무상재해의 경우 산재처리를 하게되고, 산재에서 초과(산재로부터 받지 못한 금액)되는 손해가 있는 경우 근재보험을 통해 추가 보상을 받을 수 있다. 다만, 보상 산정 방식이 산재와 다르기 때문에 적절한 보상을 받기 위해서는, 반드시 체그하여야 할 것이 있으므로 아래를 참고하도록 하자. 근재보험 보상 산정의 쟁점 과실, 소득, 장해 근재는 산재(무과실책임)와는 달리 과실책임주의이므로 과실상계를 적용하게 된다. 이는 피재자의 과실이 클수록 근재로부터 추가로 받게될 손해액배상금이 줄어든다는 것을 의미(심지어는 없을 수도 있다)한다. 간혹 사업주의 요구에 의해 사용자의 과실을 축소, 은폐하여 사고경위를 진술..
상해보험금 분쟁에 대해 알아보자 상해란 무엇? 상해란, 손해보험에서서 사용되는 용어로 보험 약관에서는 '급격하고도 우연한 외래의 사고' 로 정의하고 있다. 추락, 충돌, 교통사고 등과 같이 누가 봐도 상해 라고 인식할 수 있는 명확한 사고부터 의료사고, 약물중독, 자살, 탈수, 패혈증, 사고로 입원 중 발생한 폐렴으로 인한 사망사고, 그 外 질병과 상해가 혼재된 사고 등과 같이 상해여부가 불명확한 사고들...우리 일상에는 크고 작은 다양한 사고들이 존재하며, 그 중심에서 상해 담보와 관련 한 끊임없는 분쟁이 발생하고 있다. 상해보험금 분쟁의 문제점 일반상해후유장해, 고도상해후유장해, 상해사망보험금 등 상해와 관련된 담보는 대부분이 고액으로 구성되는 것이 특징인데, 위에 언급한 바 처럼 '급격하고도 우연한..
진구성 뇌경색 진단비 분쟁에 대해 알아보자 ' ' 진구성 뇌경색이란? 뇌경색이긴 하지만 진구성, 즉 오래되었다는 의미이다. 검사결과지상에 OLD 라는 단어가 붙게 되는데 이는 뇌경색이 발현이 오래전부터 있었다는 것이며, 결론적으로 뇌경색의 만성(chronic), 퇴행성(degenerative)임을 의미한다. 뇌경색(brain infarct) 진단을 담보하는 보험에서 흔하게 발생되는 분쟁 사유가 뇌경색의 발생 시기, 뇌경색 발병 후 후유증이 없는 경우이다. 이는 진구성 뇌경색 or 열공성 뇌경색이라는 이름으로 불려지는데, 이로 인해 뇌경색의 코드인 I63 대신 I67, I69, G44, G45 등의 코드가 부여되어 결국 진단비 지급 거절이라는 결과로 귀결된다. 실상 보험약관에는 질병분류코드를 기준으로 지급..
결장의 제자리암종 (D01)암진단비 전액 보상 가능할까? 결장은 대장을 이루는 부분 중 하나로 상행결장, 횡행결장, 하행결장, S자결장으로 구분된다. 여기서 결장의 제자리암종이라 함은 결장에 발생한 신생물이 상피층 or 점막내까지 침윤한 경우에 부여되는 진단이다. 진단서에 기재되는 질병분류코드는 D01 이며, 암보험 약관에서는 D01-D09 까지를 제자리암종을 분류하고 암진단비의 10-20%까지만 지급하고 있다. 결장의 제자리암종 (D01) 암진단비 분쟁 이유 엄밀히 따지면 상피층(epitherium)에 국한된 경우만을 제자리암종으로 보아야 하는데, 현재 KCD(한국표준질병사인분류) 코딩 지침으로는 상피층 뿐만 아니라 점막내 침윤한 경우까지 D01 코드 부여가 가능토록 되어있어 분쟁이 발생하고 있다. 사..
직업변경 알릴의무 분쟁 질병.상해 보험에서는 직업 or 직무에서 수반하는 위험도에 따라 직업급수라것을 두고 있다. 직업급수에 따라 보험료가 책정되고, 보험가입급액 한도의 조절, 담보 제한 등이 이루어진다. 이는 손해율과 연결지을 수 있는데 아무래도 위험도가 낮은 사무직과 위험도가 높은 건설일용직 노동자자 동일한 보험료, 동일한 보험가입금액으로 담보 된다면 보험 단체성이 훼손되기 때문이다. 보험가입 당시 직업변경 알릴의무에 대해 설명 듣지 못한 경우에도 가입자에게 알릴의무가 존재할까? 직업변경 알릴의무 분쟁의 가장 흔한 경우가 직업 변경시 보험회사에 알려야 하는 것을 보험계약자 혹은 피보험자가 알지 못한 경우이다. 사실 대부분의 가입자가 모르는 경우가 많은데, 그래도 법원에서는 약관에서의 직업변경 알릴의무..
본태성혈소판증가증 [D47.3] 고액암 진단비 분쟁 본태성혈소판증가증? 본태성혈소판증가증이라 함은 골수거핵구의 이상한 증식에 의하여 혈소판수가 증가하게 되어 출혈증상과 더불어 혈전형성경향을 나타내는 질환을 말한다. 고액암을 받을 수 있을까? 암진단비의 지급기준은, 조직검사, 혈액검사에 대한 현미경소견을 기초로 한다. 더하여 암으로 분류되는 질병분류코드에 해당되어야 한다. 질병분류코드 D47.3에 해당되는 본태성혈소판증가증 원칙적으로만 본다면, 고액암 지급 대상은 아니다. 다만 질환의 특성 상 치료방법, 예후가 C96 코드를 부여받는 조혈계암과 비슷하다보니 임상학적으로 본다면, 분명 고액암으로 인정되어야 한다. [보상어드바이저] 블로그 운영자는 현재 법무법인에서 보상전문가로 활동중으로 보험회사와의 대등한 ..