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【보상어드바이저】
뇌수막종 암보험금 받을 수 있을까? 양성 뇌수막종 암으로 볼 수 있나? 뇌수막종은 90% 이상이 양성 종양으로 종양의 성향만으로 보면, 일반 양성 종양과 다를게 없다. 다만, 종양이 발현한 위치가 신경이나 혈관이 밀집되어 있는 곳이라면, 얘기는 달라진다. 절제적 수술이 불가능해 질 뿐 아니라, 종양이 신경이나 혈관을 건드리는 경우 신경학적 장해로 이어질 수 있기 때문이다. 이렇듯 일반 장기에 발생한 종양보다도 위험한 뇌수막종을 조직학적 성격이 양성이라는 이유만으로 암 보험금 지급 대상이 아니라는 점은 암보험의 개발 취지 측면에서 본다면 형평성에 어긋난다고 볼 수 있다. 뇌수막종 암 보험금 지급 가능성 위에 언급한 바와 같이 원칙적으로는 암 보험금 지급 대상이 아니다. 하지만 임상에서는 암에 준하여 치료를..
진성적혈구증가증 [D45] 고액암 진단비 보상 가능할까? [Question] 진단서에 D45가 기재된 진성적혈구증가증 진단을 받았습니다. 암진단비 청구가 가능한가요? [Answer] 먼저 진성적혈구증가증(polycythemia vera)은 적혈구의 수치가 정상치 이상으로 증가하는 질환으로 이차성 적혈구과다증과 달리 골수(bone marrow)자체의 문제로 야기되는 질환입니다. 혈액검사를 통해 진단이 가능하고, 유전자검사, 골수검사를 통해 확진을 하게 됩니다. 아시다시피 진성적혈구증가증은 혈액암으로 알려져 있고, KCD(한국표준질병사인분류) 5차 개정시 D코드 임에도 불구하고 암으로 분류되어 현재는 암진단비 지급 대상입니다. 다만, 고액암으로 볼 수 있을 것인가에 대한 분쟁이 문제가 되고 있는데, 보험회사..
갑상선 결절 미고지 고지의무위반으로 볼 수 있을까? 갑상선 암진단비 청구 사례에서 종종 발생하는 분쟁이 보험가입 전 갑상선 결절을 고지의무위반으로 보고 계약 해지와 동시에 보험금 면책으로 진행하는 경우이다. 자칭 전문가라고 하는 보험회사가 면밀히(?) 심사 후 안내하는 것이다 보니, 가입자 또한 당연한 듯 받아들이는게 일반화 되어 있어, 의심 한번 하지 않고 인정하는 경우가 대다수이다. 하지만 아래 대법원 판결을 통해 알 수 있듯이, 보험회사가 확실하지 않은 정보력을 가지고 심사 하는 경우도 있다는 것을 알 수 있다. ▒ 대법원 2011.4.14. 선고 2009다103349 판결 갑상선 결절을 진단받은 것만으로는 어떠한 질병을 확정적으로 진단받은 것으로 인식하였다고 보기 어렵고, 검진 이후 별다른 건강상..
'의료사고 재해(상해) 인정 가능' 의료사고 재해(상해)로 인정될 수 있을까? 일반적인 기준에서 의료사고는 재해(상해) 라고 볼 수 있다. 의사의 의료행위로 인해 발생된 것이고, 예상 할 수 없었던 장해 혹은 사망으로 이어지기 때문이다. 하지만 이를 보험과 연결지어 보면 반드시 재해(상해)로 인정되는 것은 아니다. 먼저 상해보험과 생명보험 부터가 담보하는 기준이 다른데, 상해보험은 질병을 치료하다 발생한 의료사고에 대해서는 상해로 보지 않는다. 예를 들어 협심증으로 인해 스텐트 삽입술을 하던 중 혈관 파열이 발생하여 사망한 경우에는 협심증 자체가 질병으로 분류되기 때문에 해당되지 않는다. 반면에 생명보험은 의료행위 대상이 되는 상병의 질병, 재해(상해) 여부를 고려하지 않고 의료사고임을 입증한 경우라면 ..
기스트 [GIST] 암진단비 받을 수 있을까요? 기스트 [GIST] 라고 불리우는 위장관기질종양을 암으로 볼 수 있을 것인가에 대한 분쟁이 잦다. 임상에서는 GIST의 예후 측면에서 볼 때, 암에 준하는 정도의 질환으로 인식되고 있으며 그에 따른 암 진단 기준을 마련해 두고 있다. 하지만 불과 몇년전까지만 해도, 암 진단 기준이 제각각이어서 암진단비 지급 분쟁을 야기하곤 했다. 물론 지금도 의사들간의 견해 차이가 있어 분쟁 발생은 여전하다. 이처럼 GIST 암 진단의 분쟁 이유는 암보험에서 바라보는 GIST와 임상에서 판단하는 기준이 상이함으로 인하여 분쟁이 발생하게 되는 것이다. 암진단비 지급 가능성 열려있어... 물론, GIST를 모두 암으로 볼 수는 없다. 다만 일반적인 신생물과는 다른 또 다른 특..
혈액암의 고액암 보상 분쟁 암을 담보로 하는 암보험은 일반암 진단비 外 고액암 진단비라는 담보를 별도로 특약으로 구성하여 판매하고 있다. 말 그대로 일반암 진단비의 2배 이상 가까이 되는 진단비를 지급하겠다는 것으로, 여기에는 뇌암, 백혈병, 림프종, 뼈/관절연골의 암이 해당된다. 문제는 혈액암에 해당됨에도 불구하고, 고액암으로 인정하지 않으려 하는 진단이 존재한다는 것이다. 아무래도 보험회사 입장에서는 혈액암의 범위를 축소해야 손해율을 낮출 수 있기 때문이기도 한데, 그렇다고 그 범위를 자의적으로 축소한다는 것은 타당하지 않다. ▒ 분쟁이 되는 혈액암의 종류 D45.0 진성적혈구증가증 D46.0 골수이형성증후군 D47.1 만성골수증식질환 D47.3 본태성혈소판증가증 D47.4 골수섬유증 D47.5 만성..