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목록◎ 개인보험 (184)
【보상어드바이저】
고지의무(계약 전 알릴 의무)는 청약시 보험회사가 질문하는 중요한 사항에 대하여 알려야 하는 의무이다. 계약자 또는 피보험자가 동 의무를 지게 되며, 보험자 입장에서는 가입자에 대한 불확실성을 해소시키기 위해 만들어 놓은 상법상의 법적 장치라고 보면 된다. 의무인만큼 의무를 위반하게 되면 그 효과로 보험계약이 해지 될 수 있으니 청약서상의 질문표를 꼼꼼히 읽어보고 해당사항이 있다면 반드시 고지할 수 있도록 해야한다. 위반하면 어떤 불이익? :: 제척기간 http://bosangadviser.tistory.com/21 고지해야 할 사항을 불고지하거나 부실고지하게 되면 보험가입이 거절될 수 있으며, 그 내용이 중요한 사항에 해당 될 경우 약관상의 계약 전 알릴의무위반 효과에 의해 보험계약이 해지되거나 보장이..
진성적혈구증가증(polycythemia vera)은 골수에서의 적혈구 양이 정상에 비해 과도하게 생성되는 질환이다. 증상과 기저 원인에 따라 진성과 가성으로 나뉘며 어디에 해당하느냐에 따라 그 치료방법이 결정된다. 시력장해, 두통, 이명, 어지러움, 가려움, 일과성허혈발적 등 다양한 신경학적 증상들이 나타나며 치료방법이 까다로워 매우 골치아픈 질환에 속한다. 따라서 임상에서는 이를 혈액암으로 간주하여 치료를 시행하고 있다. 분쟁은 왜 발생하는가? KCD의 이해로 바라본 암진단비 분쟁 http://bosangadviser.tistory.com/33 임상에서는 코드만으로 암을 판단하지 않는다. 따라서 진단서에 C코드가 아닌 D코드가 기재되었다 하여 무조건 암진단비를 받을 수 없다는 생각은 잘못된 상식이다. ..
한국표준질병사인분류(KCD) 는 의무기록과 사망원인에 대한 통계자료를 유형화하여 보건의료 현상을 파악, 통계를 작성할 때 동 기준을 적용하여 일관성 및 비교성 있는 자료를 확보하기 위한 것이다. KCD는 한국인의 실정에 맞게 수정 보완된 것으로 WHO의 국제표준질병사인분류(ICD)가 모태이다. 암보험에서는 KCD를 활용하여 보험금 지급 여부를 결정하고 있다. 즉 KCD와의 연계성을 이해할 수 있어야 암진단비 분쟁을 최소화 할 수 있다. ▒ KCD의 변천사 KCD는 국내 보건.의료환경 변화에 맞춰 개정되어 왔으며 개정 시기는 아래와 같다. [1차 1973년], [2차 1979년], [3차 1995년], [4차 2003년],[5차 2008년], [6차 2011년], [7차 2016년] 보험 가입시기에 따라 ..
십자인대(cruciate ligament)는 부착된 위치에 따라 전방십자인대, 후방십자인대, 외측부인대, 내측부인대 총 4가지로 분류되며 이는 무릎의 불안정성을 보완하기 위한 구조물이다. 외력에 의해서 찢어지거나 파열되며 파열 정도에 따라 봉합술 또는 재건술이 시행될 수 있으며, 보존적인 치료를 할 수도 있다. 동일한 환자라도 의사들마다 치료방법에 대한 견해가 달라 어떤 치료가 좋은 방법이다라고 판단하기는 어렵다. 십자인대 중 전.후방십자인대는 무릎이 앞 뒤로 흔들리지 않게 보호하는 역할을 하는데 완전파열되는 경우 수술부터 재활까지 상당기간 치료를 요하게 된다. 후유장해진단 시기와 방법 6개월뒤 동요도를 측정하여 장해율 결정 무릎이 흔들리는 정도를 동요도(흔들리는 정도)라 한다. 아무래도 파열된 십자인대..
한국인의 사망원인 중 상당한 비율을 차지하고 있는 것이 심장돌연사이며, 70% 가 급성심근경색증에 의한 것으로 보고되고 있다. 병원에 도착하기 전 사망한 경우가 대다수이므로 사망진단서나 시체검안서상 심근경색증으로 추정될 뿐, 확진을 받기 어렵다. 이유는 진단을 내리기위한 검사가 시행되지 않았기 때문이다. 이는 곧 보험분쟁으로 이어지는데, 아무래도 일정한 청구요건이 갖추어져야하는 진단비의 특성 상 보험약관에서 요구되는 검사를 통해 진단을 받은 사항이 아니기 때문이다. [임상학적 진단] 보험분쟁 시리즈 # 약관해석의원칙 http://bosangadviser.tistory.com/15 약관에서 심근경색증(I21, I22, I23)의 진단을 위해 원칙적으로 요구되는 검사는 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, ..
뇌를 둘러싸고 있는 지주막 세포(arachnoid cell)에서 기원하는 종양으로, 주로 40~50대 성인에 많이 발생하고 2:1의 비율로 여자에게서 더 많이 발생한다. 생기는 위치는 90% 이상이 천막상부에 발생하고 후두개와에서 10% 미만, 그리고 뇌실 내에서도 드물게 발생한다. [네이버 지식백과] 뇌수막종 [meningioma] (서울대학교병원 의학정보, 서울대학교병원) 뇌수막종 암보험금 받을 수 있을까? [임상학적 암] 입증하면 가능성 ↑ http://bosangadviser.tistory.com/2 뇌수막종의 80% 이상을 차지하는 양성종양은 암보험금 지급 대상이 아니다. 조직학적으로 악성인 경우에만 지급된다. 하지만 예외는 있다. 뇌수막종은 양성이지만 발생위치가 불량한 경우, 수술의 위험성이 ..
개인보험의 척추체 장해분류편에는 추간판탈출증(10-20%)과 척추의 골절, 탈구(15-50%) 항목이 있다. 이 중 척추압박골절 또는 탈구 발생시 골절의 정도, 치료방법에 따라 운동장해 또는 기형장해로의 평가가 가능하다. 겉으로 드러나는 부분이 아니라 장해라는 단어를 적용하기 생소할 수 있으나 겪어본 사람은 그 고통을 알 것이다. 따라서 그에 맞는 적절한 보상을 받아야 한다. 압박골절 후유장해 :: 운동장해 or 기형장해 가능 http://bosangadviser.tistory.com/6 [기왕증] 척추는 경추7개,흉추12개,요추5개,천추1개,미추1개 총 26개의 척추체로 구성된다. 사람마다 다르긴 하지만 기본적으로 S자 형상을 하고 있다. 이러한 척추체가 외부충격(교통사고, 낙상 등)에 의하여 골절(눌..
현재 개인보험의 암진단비는 일반암 악성, 경계성종양, 상피내암으로 구분하여 보험금액을 차등 지급 하고 있다. 이는 암의 위험성 정도에 따라 분류한 것인데, 과거에는 일반암으로 분류되었더 것이 현재는 경계성종양이나 상피내암으로 재분류 되기도 하고, 반대로 경계성종양으로 분류되었던 암이 일반암으로 분류가 되는 등, 보험은 의학기술의 발전과 더불어 지속적으로 변화하고 있다. 그 중심에는 통계청에서 통계목적으로 고시하는 한국질병분류코드(KCD)가 있다. 난소경계성종양 코드가 D39.1? :: 반드시 그렇지 않다. 사안에 따라 C56도 가능 http://bosangadviser.tistory.com/5 암보험에서는 지급여부를 판단함에 있어 KCD에 일정부분 의존하고 있다. 원칙적으로 조직검사 결과에 따라 악성, ..
표재성방광암은 C67? 아니면 D09? 병원에서 방광암(C67)을 진단 받았으나 보험회사는 표재성방광암=상피내암(D09)라는 진단이 맞다며 보험금지급을 20%로 축소하려고 한다면 어떻게 해야할까? 보험회사는 공정성 있게 심사하였다고 하니 그 결과를 존중해야 할까? 사실 가입자는 보험분야의 전문성이 부족하기 때문에 타당한지를 모른다. 이말은 즉 대부분이 그냥 믿고 넘어간다는 뜻이다. 하지만 이것만은 알아두자! 표재성방광암은 재발의 가능성이 매우 높고 일부에서는 5년 생존률이 매우 떨어지는 등 그 위험도가 크기 때문에 상피내암이 아닌 일반 악성암으로 보는 것이 합당하다. 약관해석의 원칙 http://bosangadviser.tistory.com/15 사실 보험회사가 주장하는 바가 아예 타당성이 없는 것은 아..
열공성뇌경색 I63 코드 타당한가? 뇌와 관련한 진단비는 뇌혈관질환진단비, 뇌졸중진단비, 뇌출혈진단비로 구분할 수 있으며, 나열한 순서대로 보장의 범위가 좁다. 열공성 뇌경색은 대부분 I63코드를 부여 받게 되는데, 이는 뇌혈관질환진단비, 뇌졸중진단비에 해당된다. 뇌혈관질환진단비는 별다른 문제없이 지급 될 가능성이 높으나 뇌졸중진단비는 그렇지 않다. 그 이유는 뇌경색 환자의 대부분이 신경학적 증상을 동반하기 때문인데, 일반적으로 별다른 증상이 없는 열공성뇌경색은 그 발생시기가 불분명하고 뚜렷한 증상이 없다는 이유에서이다. 그런 이유로 보험회사는 서면지급을 거부하고 현장심사를 진행하여 I63 코드가 아닌 I67.9나 G45,46코드로 변경해오거나 변경이 불가능할 경우 의료자문을 실시하여 상반된 의견이 나왔..