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목록◎ 개인보험 (184)
【보상어드바이저】
혈액암의 고액암 보상 분쟁 암을 담보로 하는 암보험은 일반암 진단비 外 고액암 진단비라는 담보를 별도로 특약으로 구성하여 판매하고 있다. 말 그대로 일반암 진단비의 2배 이상 가까이 되는 진단비를 지급하겠다는 것으로, 여기에는 뇌암, 백혈병, 림프종, 뼈/관절연골의 암이 해당된다. 문제는 혈액암에 해당됨에도 불구하고, 고액암으로 인정하지 않으려 하는 진단이 존재한다는 것이다. 아무래도 보험회사 입장에서는 혈액암의 범위를 축소해야 손해율을 낮출 수 있기 때문이기도 한데, 그렇다고 그 범위를 자의적으로 축소한다는 것은 타당하지 않다. ▒ 분쟁이 되는 혈액암의 종류 D45.0 진성적혈구증가증 D46.0 골수이형성증후군 D47.1 만성골수증식질환 D47.3 본태성혈소판증가증 D47.4 골수섬유증 D47.5 만성..
두개인두종 암보험금 보상 가능할까? 두개인두종이란? 두개인두종(craniopharyngioma)은, 뇌하수체와 뇌 사이에 있는 상피조직에서 생기는 종양으로서 대부분 양성종양으로 알려져 있다. 뇌하수체에 인접하여 뇌하수체종양과 동일한 내분비장애가 발생할수 있으며, 종양이 인근의 시신경 등을 압박하는 경우 실명 등의 신경학적장해가 동반될 수 있다. 이처럼 뇌에 발생한 종양은 조직학적 성격이 양성종양이라 하더라도 그 후유증이 상당히 크기 때문에 임상에서는 악성종양으로 간주하고 있다. 왜 분쟁이 발생하는가? 보험약관에서 정하고 있는 암보험금의 지급기준은, 조직검사를 바탕으로 판단하고 있으며, 종양의 성격이 악성(carcinoma)인 경우에 인정하고 있다. 즉, 양성종양(benign tumor))인 두개인두종은 ..
▒ 이륜자동차 운전중 사고 보험금 분쟁 [Question] 오토바이를 운전하다가 사고를 당하였습니다. 후유증이 있어 후유장해 진단을 받아 청구하였으나 보험회사는 통지의무위반을 이유로 보험금을 지급하기 어렵다고 합니다. 왜 그런지 이유를 알고 싶습니다. [Answer] 먼저 약관을 살펴보도록 하겠습니다. ▣ 상해보험계약 후 알릴 의무 (=상법 상 통지의무) 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자가 그 직업 또는 직무를 변경(자가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 변경하는 등의 경우를 포함합니다)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우에는 지체없이 회사에 알려야 합니다. 위와 같이 이륜차 통지의무위반 조항을 두는 이유는, 이륜차 운전자의 사고 발생 위험률이 상..
보험 설명미흡 문제 해결은? 보험은 쌍방계약으로 보험약관의 작성자인 보험회사는 신의성실의 원칙에 입각하여 어느 한쪽에 치우침 없이 객관적이고 공정한 약관을 작성해야 하고, 그것이 다의적으로 해석이 안되도록 해야한다. 또한 보험계약체결시 약관의 중요한 내용을 계약자 또는 피보험자가 이해하기 쉽도록 설명할 의무가 있는데, 이것을 보험회사의 약관교부 및 설명의무라고 한다. 하지만 현실적으로 빼곡히 들어찬 약관의 내용 전부를 설명한다는 것은 불가능에 가깝다. 그래서 계약자가 반드시 알아야 하는 사항들만을 설명하면 되는데, 이를 약관의 중요한사항이라 한다. 여기서 중요한사항의 판단기준은 대표적으로 보험료, 보험기간, 면책사항, 보상하는 손해 등으로, 보험계약자의 계약체결에 영향을 미치는 사항을 말한다. 만약 설명..
송과체종양 암진단비 보상 가능할까? 송과체종양 암진단비 지급에 대한 Question 어머니가 송과체종양 진단을 받으셨습니다. 종양이 위험한 부위에 자리잡고 있어 절제 수술이 아닌 방사선치료를 하게 되었습니다. 보험회사에 문의하였더니 양성종양이라 암진단비 대상이 아니라는 답변을 받았습니다. 정말 암진단비 청구가 불가능한지요? 진단비 분쟁 Answer 먼저 송과체는 머리의 가운데에 위치한 솔방울 모양의 내분기기관으로 멜라토닌을 만들고 분비하는 기능을 가지고 있는 기관입니다. 송과체종양이라함은 좌우 대뇌반구 사이의 셋째 뇌실 뒷부분에 위치하고 있는 송과체 부위에 종양이 발생한 경우라 할수 있습니다. 송과체종양의 대부분이 양성종양입니다. 암진단비의 지급기준은 조직검사결과지를 토대로 판단하게 되어있어 실제로 양성..
갈색세포종 D35 암진단비 보상 가능하다 갈색세포종이란? 갈색세포종이라함은 부신이라는 호르몬기관 부위에 생긴 종양을 말한다. 부신은 신경세포의 자극에 의해 카테콜아민이라는 호르몬을 분비를 조절하게 되는데, 이 갈색세포종이 시도때도 없이 카테콜아민을 과량 분비하여 두통 심계항진, 발한, 고혈압 부정맥 등의 증상을 유발하는 것이다. 종양의 10% 정도는 악성신생물로 알려져 있으며, 나머지는 양성종양으로 부신을 적제술을 통해 치료하게 된다. 갈색세포종 (D35) 암진단비 보상 가능할까? 갈색세포종이 악성종양이라면 C74 코드를 부여받게 되고, 양성종양이라면 D35코드를 부여받게 된다. 이 둘간의 차이는 개인보험에서 암진단비를 받을수 있는지 여부라 할수 있는데, 원칙을 따진다면 보험약관에서는 조직검사 결과를 토..
방광암 진단서 코드 D09 ? Question 방광암 진단서 코드가 D09? 김모씨는 방광암 진단을 받고 암진단비를 청구하였으나 보험회사는 진단서에 기재된 질병분류코드가 C67이 아닌 D09라며 암진단비 지급을 거절한다. 의사는 분명 암이 맞다고 하였는데, 환자 입장에서는 혼란이 올 수 밖에 없다. 과연 보험회사의 주장이 맞는걸까? Answer 먼저 방광암에 대해 살펴볼 필요가 있습니다. 방광암은 근육층을 침습(invasion)한 침습방광암과 기저막(basement membrane)을 통과하여 점막(mucosa)까지는 도달하였으나 근육층을 침범하지는 않은 비침습방광암(표재성방광암)으로 구분하게 됩니다. 비침습방광암(표재성방광암)의 경우 방광의 기능을 보전하면서 비교적 간단한 수술인 경요도절제술을 시행하게..
뇌종양 암보험금 전액 보상 가능 뇌종양에 대해서 뇌에 발생하는 종양은, 대부분이 양성종양이다. 양성(benign)은 악성(malignant)과 달리 성장속도가 느리고 주변조직으로의 침윤의 거의 없어 비교적 예후가 좋은 것으로 알려져 있으나, 어느 부위에 발생했느냐에 따라 그 위험도는 악성종양보다 클수있다. 뇌종양이 그러한데 그 이유는 뇌안에 밀집한 수많은 신경조직과 혈관들이 있기 때문이고, 종양이 그것들을 건드렸을 때 신경학적인 장해는 물론 더 나아가 생명을 위협할수도 있기 때문이다. 뇌종양의 종류와 치료방법 뇌종양의 종류를 살펴보면, 종양이 발현한 위치에 따라 뇌수막종, 뇌하수체선종, 성상세포종, 신경초종, 두개인두종으로 구분하게 되고 그 위치가 다른만큼 증상도 제각각이다. 치료방법은, 외과적절제술이 ..
미만성축삭손상 후유장해 가능성 미만성축삭손상이란? 미만성축삭손상이란 뇌의 구조적인 변화는 없으면서 신경새포의 다발적인 손상으로 인하여 기억력 저하, 의식의 감소 혹은 소실을 경험하는 것을 말한다. 쉽게 말해 뇌진탕을 떠올리면 되는데, 갑작스러운 두부 충격에 의해서 혼돈의 상태를 보이지만, 시간이 지나면 정상으로 회복되는 뇌진탕이 장시간 오래 지속되는 경우 미만성축삭손상이라는 진단을 내리게 된다. 쟁점과 해결방법 장해평가를 함에 있어 미만성축삭손상은 뇌출혈 등과 같이 뇌의 육안적 구조 변화가 없다는 점에서 영구장해로 볼만한 근거가 부족해 보이는 것은 사실이나. 엄밀히 따지면 신경세포 축삭의 손상으로 말미암아 발현된 것이고 그에 수반하는 의식장애가 장시간 지속되고 있다면, 영구적인 기능 손상이 전혀 없다고 ..
급성심근경색 사망 진단비 분쟁 급성심근경색이란 심장에 산소와 영양분을 공급하는 혈액이 관상동맥의 폐색으로 인하여 심장에 도달하지 못하는 경우 심장이 급격한 속도로 괴사하는 것을 말한다. 심근경색은 생명과 직결되는 질환이므로, 응급처치가 지연되는 경우 사망으로 이어지는 경우가 대다수이다. 개인보험에서는 급성심근경색을 뇌졸중과 함께 2대질병으로 구분하여, 진단비라는 형식으로 보험금을 정액 지급하고 있다. 다만, 위에서 언급한 바와 같이 급성 심장사로 사망하는 경우가 부지기수여서 진단비 지급의 실효성이 떨어진다는 문제점이 있다. 약관에서는 이러한 문제점을 보완하기 위하여 예외적으로 지급하는 단서조항을 마련해 두고 있는데, 실질적으로 보험금청구권자가 입증해야 하는 것들이 만만치 않아, 어떻게 보면 빚좋은 개살구..