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목록◎ 개인보험 (184)
【보상어드바이저】
2005.4.1. 부터 손해보험과 생명보험에서 사용중인 통합약관에서는 장해의분류를 13가지로 나뉘어 놓았다. 그중 정신장해는 13번 신경계 및 정신행동장해에 분류되어 있다. 뇌손상에 의해 정신장해가 발생한 경우, 동 항목으로 장해평가 후 최저 지급률(40%)에 미치지 못하면, 신경계 장해로 평가하게 된다. 사고일로부터 24개월 후 장해판정이 원칙이나, 사고 당시 1개월 이상의 의식소실이 있었다면, 18개월 후 장해판정이 가능해진다. 다만 충분한 치료를 받고 평가받아야 한다. 그렇지 않은 경우 장해를 인정하지 아니한다. 또한 뇌의 기질적 장해만을 담보하며, 외상 후 스트레스 장애, 우울증, 정신분열증, 편집증, 조울증, 불안장애, 전환장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 인격장애는 장해로 인정하지 않고 있다..
치매 후유장해 치매라 함은 뇌 소에 후천적으로 생긴 기질적인 병으로 인한 변화 또는 뇌 속에 손상을 입은 경우로 정상적으로 성숙한 뇌가 상기에 의한 기질성 장해에 의해서 파괴되었기 때문에 한번 획득한 지는이 지속적 또는 전반적으로 저하되는 경우를 말한다. 이러한 치매 후유장해는 13번 신경계.정신행동 장해와 함께 분류되어 있으며, 장해평가는 전문의에 의한 임상치매척도(CDR) 검사결과에 따른다. 2005.4.1-현재 [손·생보 통합약관] 장해 지급률 극심한 치매 CDR 척도 5점 (100%) 심 한 치매 CDR 척도 4점 (80%) 뚜렷한 치매 CDR 척도 3점 (60%) 약간의 치매 CDR 척도 2점 (40%) [보상어드바이저] 블로그 운영자는 현재 법무법인에서 보상전문가로 활동중으로 보험회사와의 대등..
2005.4.1-현재 손.생보 통합약관 기준 [신경계 후유장해 지급률] 신경계의 장해를 남긴 때는 뇌, 척수, 말초신경계의 손상으로 인해 일상생활기본동작제한(ADLs) 장해평가표 중 한가지 이상에 해당되는 것을 말한다. 다만, 지급률이 10% 미만인 경우는 인정되지 않는다. 평가 항목은 이동동작, 음식물 섭취, 배변배뇨, 목욕, 옷입고벗기 이다. 신경계 장해라고 하여 무조건 동 평가항목으로 장해를 판단하지는 않으며, 다른부위(눈,귀,코,팔,다리 등)의 장해로도 평가한 뒤 그 중 높은 지급률을 인정하고 있다. 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계 질환 등은 발병 또는 외상 후 6개월 동안 지속적으로 치료한 뒤 평가하게 되는데, 만약 뚜렷하게 기능이 향상되고 있거나 단기간 내 사망이 예상이 되면 6개월의 범위내..
도수근력검사(manual muscle test)는 중력과 외부의 저항(물리치료사)에 대항하는 근육의 기능을 평가하는 것이다. 개인보험에서는 팔, 다리의 기능장해 평가에 있어 활용되고 있다. 팔, 다리의 장해의 경우 지급률(30%) 근력검사 0등급 + 근전도검사 '완전마비 소견' 지급률(20%) 근력검사 1등급 + 근전도검사 '완전마비 소견' 에 부합되어야 한다. 도수근력검사표[MMT] 등급 [0] zero, 잔존근육이 0%, 운동기능 없음, 불수의적인 근육수축도 없음 등급 [1] trace, 잔존근육이 10%, 불수의적인 근육수축 있음 자발적 관절 운동 불가 등급 [2] poor, 잔존극육이 25%, 중력이 작용하지 않는 범위에서 관절 운동 가능 등급 [3] fair, 잔존극육이 50%, 중력이 작용하는..
두개인두종(craniopharyngioma)은 뇌하수체 부위에 발생하는 종양으로 병리학적 성격은 양성 종양(benign tumor)이지만 주위에 인접한 시시경, 뇌하수체, 뇌실 등을 압박 또는 파괴할 수 있는 잠재적으로 보면, 여타 악성종양보다도 무서운 질환이라 할 수 있다. 따라서 시야장애, 두통, 호르몬조절장애 등이 발생하면 두개인두종을 의심해 볼 수 있다. 두개인두종은 수술적 제거를 원칙으로 삼고 있지만, 발생 위치가 불량한 경우 방사선치료, 감마나이프치료 등을 시행하기도 한다. 그 만큼 매우 민감한 부위기에 10년 생존률도 50% 정도로 뇌수막종에 비해 낮은편이다. 위에서도 살펴 보았듯이 두개인두종은, 병리학적으로 양성이지만, KCD 코딩지침상으로는 D44.4 코드를 부여하고 있다. 보험에서는 D..
청신경초종은? 신경초종은, 말초신경계 가장 바깥쪽에 존재하는 신경초란 곳에 종양이 발생한 것으로, 청신경초종이 70-80% 정도를 차지한다. 그외 삼차신경초종, 안면신경초종 등이 있다. 이는 모두 양성종양으로 전이가 되지는 않지만 해당 신경을 압박하게 되면 신경학적인 장해를 유발 할 수 있기 때문에, 수술적치료를 원칙으로 한다. 다만 종양의 발생 위치가 불량한 경우 방사선치료로 대체될 수도 있다. 청신경초종 암진단비 청구 가능 엄밀히 말하면 청신경초종은 암이 아니기 때문에 암진단비 지급 대상은 아니다. 하지만 뇌라는 부위의 특성 상 인간의 생명을 관장하는 곳이므로, 비교적 착한 양성종양이라 하여도, 발생 위치에 따라 여타 장기의 악성종양보다도 위험할 수도 있다. 따라서 임상학적으로는 암으로 인정 될 여지..
직업변경고지의무는, 엄밀히 말하면 직업 또는 직무 변경 통지의무이며 이는 보험 계약 후 변경된 직업 또는 직무에 대해 보험회사에 지체없이 알려야 할 의무를 말한다. 피보험자의 직업 및 직무는 상해 담보 보험료 산출에 중대한 영향을 끼치는 요소로서, 만약 통지의무를 게을리 한 상태에서 보험사고가 발생되는 경우 보험금이 삭감 되거나 계약도 해지 될 수도 있으니 유의하여야 한다. 직업변경고지의무 분쟁은 왜? 직업 및 직무의 위험도에 따라 직업급수(1급,2급,3급)를 정해 놓았으며, 급수에 따라 보험료가 책정된다. 물론 다른 요소들도 보험료 산출에 영향을 미치긴 하지만, 직업 또는 직무의 급수는 통지의무위반시 계약을 해지할 수 있을 정도이니 그 중요도에 대해서는 말하지 않아도 이해가 될 것이다. 예를들어, 보험..
결장유암종(carcinoidtumors) 은 결장 (상행결장, 횡행결장, 하행결장, S자결장) 내에서 신경계와 내분비계 조직이 뭉쳐서 발생하는 질환이다. 조직검사상 확인되는 종양의 성질만으로 악성여부를 판단하기 어렵기 때문에 종양의 크기 위치, 치료방법, 침윤 깊이 등 다양한 요건들을 종합하여 악성여부를 판단하게 된다. 결장유암종은 조기진단이 이뤄진다면 쉽게 완치될 수 있으나 그렇지 않은 경우 예후가 불량하다는 것이 특징이다. 결장유암종 분쟁의 핵심은, 약관해석의 차이 C18 VS D37.4 결장유암종 암진단비의 지급기준은, 조직검사이며 검사결과에 따라 통계청에서 분류해놓은 KCD 코딩 지침에 따라 질환에 타당한 질병분류코드가 부여된다. 보험회사는 현 시점의 기준을 가지고 판단하려고 되는데, 그럴 경우 ..
수술보험금 담보는 손해보험 혹은 생명보험에 따라 지급방식이 상이하다. 생명보험의 경우 해당 질환의 중요도, 수술의 난이도 등에 따라 1종부터 5종까지 분류하고, 담보 금액의 차이를 두고 있는 것이 특징이다. 이러한 수술보험금 담보와 관련한 문제는 날로 증가하고 있는데, 그 이유는 의료기술의 발전으로 인해 약관에서 규정한 수술 정의에 배치되는 수술이 시행 되고 있다는점이다. ▒ 수술의 정의 수술이라함은 의사의 관리하에 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체에 절단, 적제 등의 조작을 가하는 것을 말하며 흡인, 천자 등의 조치 및 신경차단 은 제외 합니다 수술보험금 분쟁의 쟁점 수술보험금 담보의 약관은 수술의 정의가 규정된 약관이 있는 반면, 규정되어 있지 않은 약관도 존재한다. 따라서 내가 어떤 약관에 가..
숨골은 숨뇌라고도 하며, 말그대로 숨을 쉬게하는, 즉 생명을 유지함에 있어 중추적인 역할을 담당하는 기관이다. 그리고 운동과 감각의 통로로서 하부 뇌신경과 관련된 일들을 한다. 이와 같이 그 어떤 부위보다 중요한 곳인 숨골은, 뇌경색이나 뇌출혈이 발생하는 경우 심각한 후유증을 동반하는 것은 물론, 사망으로 이어질 수도 있다. 숨골 뇌출혈 분쟁, 왜 발생하는가? 숨골 뇌출혈이 발생하는 이유 중, 대표적으로 뇌종양에 의한 뇌출혈, 뇌경색으로 인한 뇌출혈 등이 있는데, 보험회사는 뇌출혈 진단비의 경우 자발성 뇌출혈에 대해서만 보상하려 하기 때문에 분쟁이 발생한다. 보험회사는 뇌출혈을 발생케 한 원인이 위와 같다면, 코드변경을 주장하게 되고, 치료병원 의사의 진단을 무시한채 의료자문을 시행하여 지급여부를 결정하..