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목록◎ 개인보험 (184)
【보상어드바이저】
패혈증 사망보험금 분쟁의 쟁점은? 패혈증(sepsis)이란? 패혈증(sepsis)은 외상 혹은 체내에서 생산된 세균이 혈액을 통해 번식하면서 전신에 감염을 일으켜, 쇼크 상태에 빠지 게 하는 것으로, 심각한 외상이나, 면역력이 약화된 환자에게 발생하는 일종의 합병증으로 볼 수 있다. 패혈증으로 진행된 경우, 체온이 38도 이상으로 올라가는 고열, 36도 이하로 내려가는 저체온증 증상과 빈호흡, 빈맥, 혈액검사상 백혈구수 감소 등의 증세를 나타낸다. 만약 쇼크 상태까지 갈 경우 저산소증에 의한 뇌손상으로 사망하거나 혹은 식물인간으로 진행될 수 있는 가장 무서운 합병증으로 볼 수 있다. 사망보험금 분쟁 이유 패혈증으로 식물인간 혹은 사망으로 진행되는 경우, 청구 가능한 상해고도후유장해, 상해사망보험금 청구에..
임신, 출산, 산후기 관련 질환의 보상 여부 보험 약관에서는 피보험자의 임신, 출산(재왕절개 포함), 유산에 대하여 면책 사항으로 규정하고 있다. 또한 실손보험 면책사항 중 임신, 출산, 산후기와 관련된 표준질병사인분류코드 O00-O99 를 면책으로 규정해 놓고 있다. 이처럼 면책사유를 두는 이유는 사고 위험률이 상대적으로 높은 카테고리를 제어하는 것으로 궁극적으로는 보험의 단체성을 유지하기 위한 보험운용의 기술적인 장치 중 하나라 할수 있다. 문제는 임신, 출산, 산후기와 관련한 질환을 어디까지로 보아야 하는지가 애매하는 것이고, 이는 곧 전문성이 결여된 계약자 또는 피보험자가 답을 찾아내기는 어려운 것이 사실이다. 이와 관련된 금융감독원 분쟁조정례가 있어 실펴보겠다. ▩ 금융감독원 분쟁조정례 2003..
의료사고로 사망한 경우 개인보험에서 상해사망으로 인정될 수 있을까? 보험회사는 의료사고로 인한 사망 혹은 후유장해와 관련한 청구에 대하여 면책으로 처리하는 것이 일반적이다. 이는 약관에서 '외과적 수술, 그밖에 의료처치로 인한 손해에 대하여 면책사유로 규정하고 있고 아래와 같은 대법원 판례도 존재하기 때문이다. 대법원 판례에 의하면 '보상하지 않는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술, 기타 의료처치가 행하여지는 경우, 피보험자는 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하므로 그러한 위험을 처음부터 보험보호의 대상으로부터 배제하고, 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 기타 의료처치로 인한 위험에 대해서만 보험보호를 부여하려는 데 면책사유를 둔 목적이 있다. 이 같은 면책조항의 취..
손목 골절 후유장해 보상 절차 우리가 일상생활에서 약간의 부주의 만으로도 쉽게 발생할 수 있는 것이 바로 손목 골절이다. 손목관절을 이루는 뼈는 전완부(아래팔) 의 요골과 척골, 8개의 뼈로 이루어진 수근골이며, 더하여 내재인대, 외재인대, 근육과 신경들이 그 기능을 도와주고 있다. 복잡한 뼈로 이루어진데다 더욱이 많이 사용하는 관절인만큼 회복이 더딘 것이 특징이다. 회복의 정도는 최초 골절 상태(골절의 위치, 골절의 형태)가 중요하지만 환자가 고령이거나 골다공증, 당뇨병등의 지병이 있거나 충분한 고정이 이뤄지지 않고 재활을 게을리 한 경우 부전강직이 흔하게 나타난다. ▒ 후유장해 진단 절차 충분한 치료가 이루어졌음에도 영구히 고정된 상태 즉, 더이상의 호전을 기대할 수 없는 상태가 장해진단 시점이 된다..
Q : 남편이 자살하였습니다. 자살보험금 받을 수 있는지요? 자살보험금 흔하게 받는 질문입니다만, 다시한번 말씀드리지만 자살보험금이란 담보는 없습니다. 물론 이 질문의 의도는 자살도 사망보험금 지급이 가능한가 일 것입니다. 자살은 자신을 고의로 해치는 행위 즉, 고의사고이므로 보상하지 않습니다. 이를 담보한다면, 우연성을 담보하는 보험의 취지가 무색해 질것입니다. 다만 자살이란 행위를 일률적으로 고의사고로 보는 것이 옳지 않고 결과에는 원인이 있는 것처럼 모든 자살사고의 원인이 다르다는 점에서 보험약관에서는 예외규정을 두고 있어 만약 그에 부합되는 경우 지급 받을 수 있습니다. 하지만 지급 받는 것이 그리 호락호락한 것만은 아닙니다. 자살은 사망진단서 or 사체검안서에 자살로 명시되는 경우가 대다수이므로..
난소 경계성종양 의 특징 난소 경계성종양(D39)은, 난소에 발생한 종양의 조직학적 성격이 악성 or 양성 여부를 구분하기 힘든 신생물 질환으로 난소 종양의 일반적인 성질은 장액성과, 점액성으로 나타나며, 난소 종양 자체가 재발이 흔해 예후가 좋은 편은 아니다. 수술의 범위가 난소의 전부 적출을 원칙으로 하는 등 난소암(C56)과 거의 동일한 치료방법을 택하고 있는 것이 특징이다. 경계성종양의 정의 및 분쟁 이유 경계성종양이라 함은, 양성 or 악성이 불분명한 것을 말한다. 즉 경계선에 있어 구분할 수 없는 것을 말한는데, 보험에서는 상피내암과 마찬가지로 암진단비의 20% 전후로 지급하고 있다. 질병분류코드로는 D37-D48에 해당하며 조직의 형택분류 코드는 M0000/1 로 분류되고 있다. 난소 경계성..
카시노이드 유암종이란? 최근 보험분쟁의 한축을 담당하고 있는 것이 바로 카시노이드 유암종이다. 스티브잡스가 췌장의 신경내분비종양을 진단 받은 것으로 유명한데, 이러한 카시노이드 유암종의 특징은 주로 위장관이나 폐의 점막에서 시작되며, 일종의 호르몬 관련 암이라 볼 수 있다. 특히 MEN1 이라는 유전자가 영향을 주는 것으로 알려져 있으며 그밖에 위축성 위염, 흡연, 졸링거 엘리슨 증후군 등도 원인이다. 참고로 악성신생물의 특징인 빠른 증식과는 거리가 멀다. 즉 서서히 진행되는 암으로 초기 발견시에는 예후가 좋지만, 반대로 늦게 발견되면 수술이 불가능해지는 경우도 있어 예후가 좋지 않다. 카시노이드 유암종 암진단비 가능성을 알아보자 카시노이드 유암종이 대중에게 알려지기 시작한 것이 얼마 되지 않은 것처럼,..
척추 압박골절이란, 척추체가 눌려 내려 앉은 것을 말한다. 압박골절의 유형도 다양한데, 압박률이 30% 미만인 안정성 골절의 경우 보존적치료를, 압박률이 30% 이상인 경우나 불안정성 골절, 방출성골절의 경우에는 골 성형술 또는 척추체 유합술을 시행하는 것이 일반적이다. 이러한 척추 압박골절은 자동차보험, 산재, 개인보험 모두 공통적으로 기능장해 평가 부분과 기형장해 평가부분으로 나뉘어져 있으며, 평가 기준은 일부 상이하다. 여기에서는 개인보험에서의 장해 평가 기준과 예상되는 분쟁에 대해 알아 보도록 하겠다. 개인보험 척추체 장해 http://bosangadviser.tistory.com/136 척추 압박골절 기형장해의 경우 수술 여부와 관계 없이 변형 각을 가지고 판단하게 되는데, 3가지로 분류하고 있..
오토바이 사고 보험금 분쟁 개인보험에서 오토바이를 사용, 관리 중 사고로 다치거나 사망한 경우에 있어서 많은 분쟁이 발생하고 있다. 전혀 생각지도 못한 부분 때문에 보험금이 전액 면책되거나 일부 삭감되는 경우가 있는데, 이러한 면책 혹은 비례보상 삭감 되는 케이스 중에는 분명 전액 지급받을 수 있는 사례가 있다. 따라서 혹시라도 보험금을 받지 못하였거나 삭감되는 경우에 있어 무조건 받아들이기 보다 한번쯤은 제대로 심사가 진행되었는지를 의심해 볼 필요가 있는 것이다. 1회성 운전이라면 보상해야.. 오토바이를 운전하는 행위 자체만으로 보험금 지급여부를 판단해서는 안된다. 오토바이를 운전하게 된 경위, 소유관계, 직업, 직무, 동호회 활동여부 등을 종합적으로 확인하여 오토바이를 계속적으로 사용해왔는지가 면부책..
간질이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환에 의거하여 발작(경련, 의식장해 등)을 반복하는 것을 말한다. 개인보험(손.생보 공통) 에서 간질 장애는 그 발생 기전의 특성상 장해분류표 중 13번 신경계장해 항목에 포함되어 있다. 간질의 중증 정도를 파악하는데 중요한 지표인 발작의 형태에 따라서 3가지 지급률로 구분해 놓았으며, 세부적인 장해판정기준과 지급률은 아래와 같다. 간질장애 지급률과 장해판정기준 손,생보 공통 2005.4.1 - 현재 [70%] 심한 간질 발작이 남았을 때 '심한 간질 발작' 이라 함은 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하고, 발작시 유발된 호흡장애, 흡인성 폐렴, 심한 탈진, 구역질, 두통, 인지장해 등으로 요양관리가 필요한 상태를 말한다. [40%..