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【보상어드바이저】
갑상선암의 분쟁 흔히들 갑상선암은 소액암으로 분류되기 때문에 암진단비의 일부만을 받을 수 있다고 알고있는 것이 일반적이다. 타 부위 암에 비해 예후가 좋다는 이유로 분류된 측면도 있지만, 아무래도 갑상선암의 진단률이 매우 높아져 암보험을 판매하는 보험회사 입장에서는 손해율 부분을 고려하지 않을 수 없었을 것이다. 여하튼 약관에서 소액암으로 분류하고 있다면, 그 지급규정을 따라야 하는 것은 당연하다. 하지만 그 약관조항이 모호하게 해석된다면 우리는 어떤 방법으로 주장을 해야할까? 쟁점은, 약관해석의원칙 약관은 객관적이고 획일적으로 해석되어져야 한다. 이말은 일반인이 보았을 때, 다의적으로 해석되어져서는 안된다는 의미이다. 만약 다의적으로 해석이 된다면, 보험회사와 계약자간의 입장차이로 인한 분쟁이 발생할 ..
산재에서 못받은 부분은 근재보험에서 받자 산재에서 못받은 부분을 근재사배책보험을 통해 받을 수 있다. 따라서 산재사고를 당한 경우 사업주의 근재사배책보험 가입여부를 확인하여 청구하도록 하자. 계산방식은 민사손해배상액을 구한 뒤, 산재에서 받은 금액을 차감하는 것으로 나머지 부분을 추가로 청구하면 된다. 참고로, 총금액에서 총금액을 공제하여 산출하는 것이 아니며, 항목별공제방식에 따라 손익상계를 하여야 한다는 점이다. 예를들어, 산재에서 장해 8급을 받았다면, 치료비(1,000만원), 휴업손해(1,200만원), 장해급여(4,950만원)를 받게 된다. 그럼 총급여는 71,500,000원이다. 반면에 민사손해배상액은, 치료비(1,200만원) 휴업손해(600만원) 장해급여(1억원), 위자료(2,000만원)으로 ..
감면전의료비 부지급 사례 홍길동은 친구 김철수가 근무하는 병원에서 입원치료를 받게 되었다. 총 의료비가 200만원인데, 10%인 20만원을 지인할인이라는 명목으로 감면받아 180만원만 지불하고 퇴원하였다. 그리고 실손의료비를 청구하였는데 200만원인 아닌 180만원만 입급되었다. 홍길동은 어이가 없어 보험회사에 항의하였지만, '실손보상의 원칙'에 따라 피보험자가 실제로 지불한 180만원만 지급한 것이 당연하다는 말만 되풀이한다. 대부분의 가입자가 착각하고 있는 것이 있다. 바로 전술한 바와 같은 '실손 보상의 원칙' 이라는 것이다. 물론 보험회사의 논리가 타당성이 없는 것은 아니다. 하지만 간과 하고 있는 사실은 바로 약관이다. 보험의 단체성 측면에서는 위 주장이 타당할 수 있겠으나, 가입시기, 상품에 ..
보험에서 고의사고는 절대적 면책사유로 분류된다. 따라서 자살시도와 같은 고의적 행위를 면책(보험금을 받지 못하는 것)하는 것은 보험이 지향하는 취지면으로만 본다면 당연하다. 단, 무엇이든지 예외는 있기 마련인데, 만약 행위지가 사리분별이 불가능한 상태에서 자살시도를 했다면 보험금 지급이 가능할 수도 있다. 다만 손해보험과 생명보험의 상해(재해)의 요건 중 우연성을 입증할 수 있어야 한다. 우리 법원에서는 [우연한 사고] 의 정의를 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생하는 것으로, 이는 고의에 의한 것이 아니고 예견치 않았는데 우연히 발생하고 통상적인 과정으로는 기대 할 수 없는 결과를 가져오는 사고를 의미하는 것이라 하였다. 이말은 즉, 자살시도라는 행위 자체가 피보험자 자신에 의지하는 것이 아..
교통사고건수가 매년 감소하고 있는 반면, 음주운전사고는 꾸준히 증가하는 추세라고 한다. 그렇다면 과연 음주운전사고가 발생했을 때, 자동차보험에서의 보상처리는 어떻게 되는걸까? 먼저, 피해자는 당연히 보상처리가 된다. 단 가해자는 대인 300만원, 대물 100만원의 면책금을 자신이 가입한 보험회사에 지급해야 한다. 만약 피해자의 대물, 대인 처리 금액이 면책금에 미치지 못하는 경우, 차액을 되돌려 받을 수도 있다. 또한 대부분의 사람들이 가해자는 자기차량손해, 자기신체사고(자동차상해) 모두 면책대상이라고 생각하고 있는데, 이는 잘못된 정보이다. 자기차량손해는 면책사항이 맞으나, 자기신체사고(자동차상해)는 보상처리가 가능하다. 자기신체사고 음주운전면책조항을 무효로 본 사례 ▧대법원 1998. 4. 28. 선..
상의세포종이란? 주로 소뇌와 제4뇌실에 많이 발생하며, 뇌종양 중 3%를 차지한다. 성인의 경우에는 대뇌를 포함하는 부위인 천막상부에 잘 발생하고, 소아의 경우에는 소뇌를 포함하는 부위인 천막하부에 많이 생긴다. 성인에 비해 소아에게 훨씬 많이 나타나는 종양이다. 양성과 악성이 있는데, 악성의 경우에는 뇌척수액을 통해서 척수강 내로 전이할 확률이 높다. 증세는 뇌종양과 같다. 이 종양은 그 위치와 성장유형 때문에 수술로 완전히 제거하기가 어려워 방사선요법을 함께 시행한다. [네이버 지식백과] 상의세포종 [ependymoma, 上衣細胞腫] (두산백과) 양성 상의세포종 암진단비 보상 가능할까? 암진단비 지급기준의 원칙은 조직병리검사를 통해 확인하는 것이다. 이유는, 조직검사를 통해 종양의 성격이 악성인지 혹..
교모세포종이란? 교모세포종(glioblastoma)은 뇌에 발생하는 단일 세포 종양 중 가장 많이 차지하는 종양으로서 성장속도가 매우 빠르게 진행되는 것이 특징이다. 그로인해 뇌압이 발생하여 오심, 구토등의 증상이 발현되는데, 이뿐만이 아니라 종양이 발생한 주변에 부종이 생겨 안면마비, 언어장애, 인지기능 저하등이 나타나게 된다. 양성인 교모세포종도 암진단비를 받을 수 있을까? 교모세포종이라고 하여 조직학적 성격이 모두 악성(carcinoma)인것만은 아니다. 경계성종양(borderline), 양성(benign)도 존재하게 되는데, 당연히 악성이라면 암진단비를 받는데 문제 없겠으나, 수술을 받을 수 없어 조직학적 진단이 불가능하거나, 양성이지만 수술을 진행하여 장해가 발생한 경우 등 조직학적 진단이 아닌..
보험계약 후 이륜차 운행시 통지의무 이륜차를 운행한다는 것은 그만큼 상해사고발생의 가능성이 크다는 것과 같다. 따라서 보험회사는 보험기간중에 이륜차를 소유하거나 사용 관리하는 경우 지체없이 통지하도록 하는 조항을 보험약관에 마련해 두고 있다. 만약 이를 위반한 상태에서 이륜차 사고가 발생한다면, 통지의무위반을 주장하며 보험계약의 해지, 혹은 보험금 삭감을 하려 할 것이다. 이륜차 사고 보험금 재대로 받을 수 있을까? 이륜차 사고라 하여 무조건 보험계약이 해지되거나 보험금이 삭감되어서는 안된다. 이륜차를 일시적으로 운행한 사람과 이륜차를 계속적으로 운행하는 사람과의 사고발생확률은 확연히 다르기 때문이다. 약관에서도 '계속적으로 사용하는 경우'로 한정짓고 있기 때문에 무조건적인 해지 혹은 삭감 처리는 옳지 ..
고지의무와 보험청구권과의 인과관계 고지의무위반사유와 보험금청구사항과 인과관계가 있다면 보험금은 면책된다. 예를 들어 고혈압 진단을 받고 투약을 한 사실이 고지의무위반사유이고, 자발성뇌출혈 진단이 보험금청구사항이라면, 이는 인과관계가 성립되므로 보험회사는 당연히 면책이다. 문제는 일반 가입자의 경우 의학적, 법률적 전문가가 아니기 때문에, 어디까지가 고지의무위반사유에 해당되는지를 모른다는 것이다. 예를 들어 보험가입일로부터 5년이 경과된 시기에 고혈압 진단을 받고, 그간에 치료사항이 전혀 없는 경우라던지, 병원 내원시 의례적으로 받게되는 혈압체크에서 혈압수치가 높아 의사가 차트상에 고혈압 의심으로 기재한 경우 등은 고지의무위반사유에 해당되지 않음에도, 일부 보험회사는 인과관계가 있음을 주장하며 보험금을 면..
의료사고 개인보험에서 상해(재해) 인정 가능 의료사고로 인해 상해를 입은 경우 개인보험의 상해(재해)담보를 통해 보상 가능하다. 물론 가입시기에 따라 일부 상이한 부분도 있지만, 큰 틀에서 의료사고는 예상하지 못한 우발적 사고에 해당되기때문에 손해보험에서는 상해담보, 생명보험에서는 재해담보에 해당될 여지가 있다. 참고로 손해보험의 상해요건과 생명보험에서의 재해요건은 입증의 방법이 다르므로 먼저 자신이 가입한 보험약관을 면밀히 살펴볼 필요가 있다. 손해보험과 생명보험 무엇이 다를까? ◎ 손해보험 손해보험 [2010년 4월 1일 이전] 보상하지 아니하는 손해 中 피보험자의 임신, 출산, 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치, 그러나 회사가 부담하는 위험으로 인한 경우에는 보상하여 드립니다. 동 조항은 ..