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【보상어드바이저】
◎ 일상생활기본동작제한[ADLs] 평가 방법 개인보험(손해보험/생명보험)에서는 신경계[중추신경계(뇌시경,척수신경),말초신경계] 손상에 따른 후유증으로 인하여 일상생활에 큰 불편함을 초래한 때 아래와 같은 항목에 의해 장해평가를 받을 수 있다. 참고로 2005년 4월 1일 이후 약관에만 해당되는 것으로, 이전 약관은 별도로 참조 바란다. 신경계 장해 항목에서, 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때에는 ⑴ 이동동작 ⑵ 음식물섭취 ⑶ 배변배뇨 ⑷ 목욕 ⑸ 옷입고 벗기 의 5가지로 나누어 일상생활에서의 수행능력을 평가하여 장해율을 측정하게 된다. 높은 장해율 때문에 이미 예견된 보험분쟁, 그 해결책은? 보통 중증장해나 고도장해의 경우 50%, 80% 이상의 장해율이 되면 보험금 지급사유가 된..
자살 사망보험금 받을 수 있을까? 자살율이 OECD 국가 중 1위라는 한국사회에서 자살의 원인 상당수가 정신질환에 의해 발생한다. 이를 손해보험의 상해사망보험금이나 생명보험의 재해사망보험금과 결부 시키면 스스로 목숨을 끊는 행위, 즉 고의사고에 해당되므로 약관상 면책사유에 해당된다. 하지만 결과를 발생케한 원인이 심신상실 상태라고 한다면, 면책이라고 단정짓기 보다는 구체적인 내용을 검토하여 지급여부를 결정해야 함이 옳다. 다만 입증책임론에 의하여 가입자가 심신상실 상태였음을 증명해야 하는 어려움이 따른다. 심신상실 입증책임의 주체는 가입자 ◎ 심신상실이란? 심신상실의 상태는 어떠한 심신장애로 말미암아 변별할 능력이나 의사를 결정할 능력이 없는 상태 를 말하며 이는 의학상의 개념이 아닌 법률상의 개념으로 ..
신경내분비종양 암진단비 청구 가능 신경내분비종양(neuroendocrine tumor)의 경우 암진단비 보험분쟁이 발생하면 가입자는 속수무책으로 당할 수 밖에 없는데, 그 이유는 간단하다. 전문성이 떨어지기 때문이다. 아무래도 보험분쟁의 주 요소가 의료적분쟁, 법률적분쟁으로 전문가집단인 보험회사와 아무것도 모르는 가입자와의 분쟁에 대한 결과는 안봐도 뻔하다. ◎ 일반적인 보험청구 절차 보험금청구 → 보험심사(현장심사) → 의료자문,법률자문 시행 → 면책안내 → 금감원민원 대부분의 분쟁건들이 위 절차대로 진행이 되는데, 분쟁건들을 각 사례마다 주요 쟁점이 있다. 쟁점을 모르고 대응하면 결과는 면책이고 금감원 또는 소비자보호원에 민원을 넣어도 쟁점을 모르는 민원은 결국 보험회사의 손을 들어주게 되어있다. 즉..
◎ 심장점액종이란? 심장점액종(cardiac myxoma)은 심장에 발생하는 종양으로 종양(점액성)의 성질이 고약해 합병증의 발생 가능성이 높은 위험한 질환이다. 종양의 조직학적 성격은 양성이기 때문에 암보험의 암진단비 대상에 해당되지는 않지만 암진단비 특약에 '임상학적으로 악성종양에 준하는 상태라면 암진단비를 지급하겠다' 라는 예외 조항이 있다면, 암진단비 청구가 가능하다. 다만, 임상학적암이라는 입증을 해야 하는데, 전문성이 떨어지는 일반 가입자가 이를 입증하기에는 현실적으로 불가능하다. [심장점액종] 양성종양이지만 임상학적으로 암진단비 청구 가능 실제로 양성종양은 손쉽게 절제가 가능하고 수술 후 재발율 또한 낮기 때문에 안전하다고 알고 있지만, 모든 양성종양이 그렇지는 않다. 종양의 성격 그리고 발..
▒ 피부암이란? 피부암은 기저세포암, 편평세포암, 흑색종, 카포시육종, 파젯병, 균상식육종 등 여러 가지 악성 피부질환을 총칭하는 말이다. 피부암은 백인을 비롯한 피부색이 옅은 사람에게 흔히 발생한다. 병변은 대부분 눈에 잘 보이기 때문에 진단과 치료가 쉬운 편이며, 다른 부위의 암에 비해 전이 확률이 낮아 사망률이 낮은 편이다. [네이버 지식백과] 피부암 [skin cancer] (서울대학교병원 의학정보, 서울대학교병원) 피부암 진단을 받게되면 진단서에는 C44의 질병분류코드가 기재되어진다. 일반적으로 C코드를 받게되면 암진단비를 받게 되는 것으로 알고 있지만, 기타피부암은 그렇지 않다. 갑상선암과 마찬가지로 소액암으로 분류되어 암진단비의 10%만을 지급받게 되는 것이다. 하지만 모든 상품이 그렇지는 ..
[보상어드바이저] 블로그 운영자는 현재 법무법인에서 보상전문가로 활동중이며, 보험회사와의 대등한 전문성을 가지고 가입자 편에서 도움을 드리고 있습니다. 만약 보험분쟁으로 고민하고 계시다면 해결 방법에 대해 조언을 해드리고 있으니, 언제든지 편하게 문의 주시기 바랍니다. ▒ 업무범위 면책(부지급)보험금, 자살사망보험금/ 암진단비/ 후유장해보험금/ 고지의무, 통지의무위반/ 산재,근재보험/ 교통사고/ 의료사고/ 학교안전공제/ 기타 배상책임 등 보상 및 배상과 관련한 분쟁이 발생하는 모든 분야에서 도움을 드리고 있습니다.
◎ 랑게르한스 세포조직구증이란? 랑게르한스세포조직구증(langerhans cell histiocytosis)의 확진을 위해서는 조직검사를 통한 병리학적 진단이 요구된다. 성인보다는 소아에게서 호발하며, 여성보다 남성에게서 좀 더 진단되는 것이 특징이다.뼈, 폐, 피부, 임파선, 간, 비장 등으로 침범한 기관과 그 범위에 따라 치료방법이 다르고, 다발성 침범의 경우 재발가능성이 크고 침범 부위에 따라 수술적치료 보다는 항암치료가 시행될 수도 있다. 랑게르한스세포조직구증은 과거 KCD에서는 암으로 구분되지 않았지만 최근에는 암으로 인정하는 질환이다. 그럼에도 불구하고 분쟁이 발생하는 이유는 가입시기에 따라 그 기준을 달리 하고 있기 때문이다. ◎ 랑게르한스세포조직구증의 암진단비 분쟁과 해결책 개인보험은 암진..
뇌출혈 진단비의 지급요건은 자발성뇌출혈로 진단서상 질병분류코드 I60, I61, I62에 해당 되어야 한다. 실무에서는 이를 진단서만으로 판단하지는 않으며, 거의 대부분 추가적인 현장심사 과정을 거쳐 최종 지급여부를 결정하게 된다. 이 과정에서 무분별한 의료자문의 남발 등, 합리적이지 못한 심사진행으로 분쟁이 발생하는데 가입자는 현명한 대처와 자세가 요구된다. 분쟁이 발생하는 이유와 해결방법 뇌혈관질환은 질병분류코드만으로 쉽게 설명되지 않을때가 있다. 예를 들어 ① 뇌출혈이 발생하여 ② 쓰러지면서 바닥에 머리를 무딪힌 사안에서 이는 자발성뇌출혈(I60,I61,I62)이 선행된 것이지만 보험회사는 후행한 외상의 흔적(두개골 골절 또는 추가 출혈)을 근거로 들어 외상성뇌출혈(S06.6)로 질병분류코드를 변경..